適用関係
給付関係
医療費と給付金
医療費（療養給付）は、病気やけがで医療機関を受診する際、窓口で保険証※1を提示すると、被保険者の自己負担が3割（2割）となり、残りの7割（8割）は博報堂健康保険組合から医療費（療養給付費）として医療機関等に支払われます。
※1.オンライン資格確認を導入している医療機関ではマイナンバーカードを保険証として利用できます。（マイナポータルアプリ等での事前登録が必要）
- 資格喪失後に博報堂健保の保険証を使って受診したのですが、どうしたらいいですか？
- 退職や就職等により資格がなくなったあと、博報堂健康保険組合の保険証を提示して医療機関を受診（不当利得）した場合は、博報堂健保が負担した医療費（療養給付）を返還していただく必要があります。
なお、返還していただいた医療費（療養給付）は、受診日時点で加入していた健康保険に療養費として申請することができます。
※退職時には保険証を速やかにご返却いただきますようご協力ください。 - 入院して高額な医療費を支払いましたが、どうしたらいいですか？
- 医療費の自己負担には「限度額」があり、収入に応じた自己負担限度額を超えた場合超えた額が「高額療養費」として支給されます。
※高額療養費の算定についてさらに当組合では、独自の給付（付加給付）で、自己負担額が一定の金額を超えたときはその超えた額が付加給付として支給されます。
受診月の1日から末日までの1か月にかかった医療費（自己負担額）が対象となります。
そのほか、１人ごと、医療機関ごと（外来・入院別、医科・歯科別等）に行われます。
（保険適用外の医療費や入院時の差額ベッド代や食事代等は自己負担額から除きます。）
詳しくはこちらをご覧ください。
※IDとパスワードが不明の方は、当組合までお問合せください。
お問合せの際は、本人確認のため、お名前、保険証の記号番号、生年月日をお伝えください。 - 高額療養費や付加給付制度の払い戻しの手続きは必要ですか？
- 必要ありません。なお、医療機関から当組合へ送られてくる「診療報酬明細書」をもとに自動計算されるため、支給は受診月から概ね3～4か月後となります。
- 業務上や通勤途中のケガの場合、健康保険の給付は受けられますか？
- 受けられません。
業務上あるいは通勤途中に病気やけがをしたときは、労災保険が適用となりますので、事業所担当者にお問い合わせください。
また、労災認定された場合は全額補償され自己負担はありません。医療機関を受診する際は、窓口でその旨お伝えください。
限度額適用認定証
マイナ保険証（健康保険証の利用登録をしたマイナンバーカード）を利用すると、限度額適用認定証の事前申請が不要になります。※ただし、オンライン資格確認を導入している医療機関等である必要がありますので、念のため医療機関等にご確認ください。
- 申請手続きはどうしたらいいですか？
- 当サイトの「申請手続き」→「給付に関する手続き」に申請書が掲載されていますので、印刷して必要事項記入後、当組合まで社内便または郵送でお送りください。
※申請書の印刷が困難な場合はご連絡ください。
※会社を経由せずに直接当組合へ申請していただけます。 - 認定証はどのくらいの期間で手元に届きますか？
- 当組合で申請書を受け取り後、記載内容に不備等がなければ「限度額適用認定証」を発行し、簡易書留または社内便にて送付いたします。
※当組合到着後から約1週間が目安となります。 - 入院することになったが、「限度額適用認定証」の申請が間に合いません。どうすればいいですか？
- 「限度額適用認定証」を使った場合は、窓口負担が自己負担限度額までの支払いとなり負担が軽減されますが、使わなかった場合は3割をいったん窓口で支払うことになります。その後、診療月の概ね3～4カ月以降に高額療養費・付加給付金を支給しますので、「限度額適用認定証」を使った場合、または使わなかった場合も最終的な自己負担額はかわりません。
- 認定証の送付先は病院や実家でも受け取れますか？
- 申請書の「認定証送付先」欄にご希望の住所を記入してください。
病院への送付をご希望の場合は、事前に病院で受け取り可能かどうか
また、宛先を確認の上記入してください。
実家などへ送付をご希望の場合は、宛先のお名前にもご注意ください。
（表札と姓が異なる場合届かないことがあります。） - 前月から有効の認定証を交付してもらえますか？
- 限度額適用認定証の発効年月日は、厚生労働省の通達により「申請書を受けた日の属する月の初日から」と定められていることから、受付した月の1日からとなります。
※ただし、受付月に取得・認定の場合はその日からとなります。 - 認定証は受診の際にどこに提示しますか？
- 医療機関の窓口で保険証と併せて提示してください。
- 有効期限の過ぎた認定証はどのようにしたらいいですか？
- 有効期限の過ぎた限度額適用認定証は使用できませんので、速やかに当組合にご返却ください。
- 住民税非課税世帯の場合、申請手続きはどうしたらいいですか？
- 住民税非課税世帯に該当される場合は、「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」に必要事項を記入後、被保険者の非課税証明書を添付し、当組合まで社内便または郵送でお送りください。
※「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」は当サイトに掲載がないため、当組合までご連絡ください。
※現在の標準報酬月額が53万以上の場合は市区町村民税が非課税であっても課税扱いとみなすため当サイトの「申請手続き」→「給付に関する手続き」から申請書を印刷してご利用ください。
第三者行為
第三者行為とは、交通事故や暴行を受けるなど他人の行為が原因として治療を受ける事になった場合を指します。
※なお、業務上あるいは通勤途中を除きます。
- 事故等によりケガをした場合、なぜ健保に届出をしなければいけないのですか？
- 本来、交通事故等などの第三者（加害者）の行為によってケガをした場合、治療した費用（10割）は加害者が負担すべきものです。
健康保険で治療を受けることができますが、このような場合、健康保険組合は加害者が支払うべき医療費を一時的に立て替えるだけで、負担した医療費は後で加害者に請求します。
したがって、健康保険で治療を受ける場合は、当組合にご連絡のうえ、すみやかに「第三者の行為・自損事故に因る傷病届」などの必要書類一式を提出する必要があります。 - 自損事故の場合、届け出は必要ですか？
- 必要です。
当組合にご連絡のうえ、すみやかに「第三者の行為・自損事故に因る傷病届」「事故発生状況報告書」を提出してください。 - 事故等によりケガをした際に、保険証を使わず治療をしたら健保に連絡は必要ですか？
- 健保への申し出は必要ありません。
