• 立て替え払いをしたとき
• 海外で病気やけがをしたとき
• 入転院をするのに歩けないとき

立て替え払いをしたとき

必要書類	療養費支給申請書（装具・自費・眼鏡・弾性着衣） 自費で受診したときは、各個人、受診月、医療機関、入院・外来・調剤ごとにそれぞれ申請書を作成してください。 療養費支給申請書（はり、きゅう、マッサージ代）	印刷サイズ	A4
	【添付書類】 下表参照 ※外傷の場合は「  外傷原因届」が必要です。
提出期限	すみやかに
対象者	下記の支給対象事由に該当する被保険者・被扶養者
お問合せ先	健康保険組合
備考	支給対象事由、必要添付書類については下表をご参照ください。

療養費の支給対象事由	申請書に添付する書類
急病のため、マイナ保険証等を持たずに受診したとき（自費）	領収書（原本） レセプト（診療報酬明細書） ※調剤薬局の場合、調剤報酬明細書が必要です。 ※受診した医療機関に「健保組合に払い戻しをしてもらうためレセプトが必要」と伝えて発行を依頼してください。 会計時にもらえる診療明細書ではレセプトの代用ができません。 ※医療機関でレセプトを発行できない場合は医療機関に  診療明細書を提出して記入してもらってください。 ※外傷の場合は「  外傷原因届」に記入してください。 ※第三者行為によって受診をした場合は健保へご連絡ください。
保険医の指示により、コルセット・義眼などの治療用装具を購入、装着したとき	領収書（原本） 保険医の証明書（原本） 靴型装具の申請の場合は当該装具の写真（患者が実際に装着する現物であることが確認できるもの） ※外傷の場合は「  外傷原因届」に記入してください。 ※第三者行為によって受診をした場合は健保へご連絡ください。
保険医の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき	領収書（原本） 保険医の同意書（原本） 施術内容が記載された明細書（原本） ※施術内容が記載された明細書がない場合は、この書類を提出して記入してもらってください。   施術内容（領収）明細書（はり・きゅう用）   施術内容（領収）明細書（あんま・マッサージ用）
9歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したとき	※  こちらをお読みください。 領収書（原本） 保険医の作成指示書（原本） 患者の検査結果
スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき	領収書（原本） 保険医の作成指示書等の写し（備考として疾病名が記載された処方箋の写し等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの）
生血液の輸血を受けたとき	領収書（原本） 輸血証明書（原本）

弾性着衣等を購入したとき

そけい部・骨盤部・えきか部リンパ節郭清（広範囲切除）を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫、または原発性の四肢のリンパ浮腫の治療

申請書に添付する書類	※  こちらをお読みください。 弾性着衣等 装着指示書（悪性腫瘍の術後・原発性）（原本） 領収書（原本）
弾性着衣の種類	弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ（これらを使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯）
備考	1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。 前回購入から6ヵ月経過後に再購入した場合は、療養費の支給対象となります。

慢性静脈不全による難治性潰瘍の治療

申請書に添付する書類	※  こちらをお読みください。 弾性着衣等 装着指示書（慢性静脈不全による難治性潰瘍治療）（原本） 領収書（原本）
弾性着衣の種類	弾性ストッキング（使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯）
備考	1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。 療養費の支給は1回のみ（治癒後に再発した場合は、再度支給対象となります）

海外で病気やけがをしたとき

必要書類	海外療養費支給申請書 記入例	印刷サイズ	A4
	【添付書類】 【必須】添付書類は日本語訳を記載してください。 現地の病院の窓口で発行された領収書（原本） 診療内容明細書 記入例 海外の医療機関等に対して療養内容の照会を行うことの同意書 海外療養費調査に関わる同意書 海外に渡航した事実が確認できる書類（パスポート等）の写し パスポートを紛失した場合あるいは空港において自動化ゲートを利用し、パスポートで日本の出入国および渡航先の出入国が確認できない場合（スタンプがない場合）は、「出入国記録の開示請求」により、渡航の証明を提出していただく必要があります（開示請求の手続きは、法務省ホームページを参照してください）。
提出期限	すみやかに
対象者	海外の医療機関にかかった被保険者・被扶養者
お問合せ先・書類提出先	健康保険組合
重要事項	給付額は、国内の健康保険で定めた治療費を基準とした額になります。 治療のために海外へ行った場合は申請できません。

入転院をするのに歩けないとき

必要書類	【当組合の承認】 「移送承認申請書・移送届」
	【移送費の請求】 「移送費支給申請書」
	【添付書類】 領収書（原本）
提出期限	事前に「移送承認申請書・移送届」（医師の証明含む）を提出し、当組合の承認を得てください。移送後に領収書を添付し、「移送費支給申請書」を提出してください。 各申請書は健保から直接お取り寄せください。
対象者	重篤な病気やけがで移動が困難であり、医師の指示により入転院時に一時的・緊急的移送された場合に限ります。 被保険者・被扶養者
お問合せ先・書類提出先	健康保険組合
備考	医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当組合が認めた場合に支給されます。 移送の目的である療養が保険診療として適切であること 療養の原因である病気やけがにより移動困難であること 緊急その他やむを得ないこと 移送費として認められないケース 近くに十分な治療が受けられる病院があるにも関わらず、離れた病院に移送する場合 旅行先・出張先などで緊急入院し、自宅近くの病院に戻るために移送する場合 緊急入院したあと、症状が安定した頃にリハビリ目的などで他の病院へ転院する場合 退院する際に歩行ができないので移送する場合 歩行できない人が自宅から通院するためにかかった交通費