書類は消えないボールペンで記入し、印鑑が必要な箇所には押印して、書類提出先を確認したうえでご提出ください。
| 書式 | 記入例 | 印刷サイズ |
|---|---|---|
| 被保険者証「滅失届」兼「再交付」申請書 | （滅失）記入例 （棄損）記入例 |
A4 |
| 高齢受給者証「滅失届」兼「再交付」申請書 | A4 | |
| 健康保険被保険者住所変更届 | 記入例 | A4 |
| 氏名変更（訂正）届兼住所変更届（事業所に加入している被保険者専用） | A4 | |
| 氏名変更（訂正）届兼住所変更届（任意継続・特例退職被保険者専用） | A4 | |
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被扶養者（異動）届（A4） 被扶養者（異動）届（A4） PDFの異動届で申請される場合は、印刷した異動届に必要事項をご記入いただき（押印は不要）、2部コピーを取り、必要書類を添付して、3部ご提出ください。 |
家族を扶養に入れたいとき 結婚して配偶者を入れたいとき 子どもが生まれたとき 被扶養者認定における申立書 家族を扶養から外すとき 離婚して扶養から外すとき 家族が就職して扶養から外すとき 子供が結婚して扶養から外すとき 家族が死亡したとき |
A4 |
| 任意継続被保険者資格取得申請書 | 記入例 | A4 |
| 任意継続/特例退職被保険者資格喪失申出書 | A4 | |
| 支給金口座振込依頼書 | 記入例 | A4 |
| 健康保険給付金 遺族支給申請書 | 記入例 | A4 |
| 書式 | 記入例 | 印刷サイズ |
|---|---|---|
| 出産育児一時金・出産育児付加金請求書 | 本人の記入例 家族の記入例 |
A4 |
| 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） | A4 | |
| 出産手当金・出産手当付加金請求書 | 記入例 | A3 |
| 埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金請求書 | 本人の記入例 家族の記入例 |
A4 |
| 療養費支給申請書 （装具・自費・眼鏡・弾性着衣） | A4 | |
| 療養費支給申請書（はり、きゅう、マッサージ代） | A4 | |
| 海外療養費支給申請書 | 記入例 | A4 |
| 診療内容明細書（海外） | 記入例 | A4 |
| 海外療養費調査に関わる同意書 | A4 | |
傷病手当金・傷病手当付加金請求書
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記入例 | A3 |
| 第三者の行為・自損事故に因る傷病届 | A4 | |
| 加害者の自動車保険加入状況 | A4 | |
| 事故発生状況報告書 | A4 | |
| 念書 兼 同意書 | A4 | |
| 誓約書 | A4 | |
| 念書 兼 同意書（交通事故以外） | A4 | |
| 誓約書（交通事故以外） | A4 | |
| 事故発生状況報告書（交通事故以外） | A4 | |
健康保険特定疾病療養受領証交付申請書
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記入例 | A4 |
| 限度額適用認定申請書 | A4 | |
| 外傷原因届 | A4 |
| 書式 | 記入例 | 印刷サイズ |
|---|---|---|
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※伊東・河口湖保養所利用において、食物アレルギー対応が必要な方は以下を必ずお読みいただきあらかじめご了承のうえ、お申し込みください。 |
A4 | |
| 施設利用料の返還請求申請書兼口座振込依頼書 | A4 |
| 書式 | 記入例 | 印刷サイズ |
|---|---|---|
| コナミスポーツクラブ法人会員証作成依頼書 | A4 |
| 書式 | 記入例 | 印刷サイズ |
|---|---|---|
| 介護教室・健康教室受講申込書 | A4 | |
| 教室参加料の返還請求申請申請書 | A4 |
| 書式 | 記入例 | 印刷サイズ |
|---|---|---|
| 支給金口座振込依頼書 | 記入例 | A4 |
| 証明書等発行申請書 | 扶養家族の喪失証明書を再発行したいとき 医療費と給付金のお知らせを再発行したいとき 特例退職・任意継続の方で納付証明書を再発行したいとき |
A4 |
| 書式 | 記入例 | 印刷サイズ |
|---|---|---|
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健康保険マイナンバー届 健康保険マイナンバー届 |
A4 | |
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健康保険マイナンバー変更届 健康保険マイナンバー変更届 |
A4 |