書類は消えないボールペンで記入し、印鑑が必要な箇所には押印して、書類提出先を確認したうえでご提出ください。
| 書式 | 記入例 | 印刷サイズ |
|---|---|---|
| 被保険者証「滅失届」兼「再交付」申請書 | （滅失）記入例 （棄損）記入例 |
A4 |
| 高齢受給者証「滅失届」兼「再交付」申請書 | A4 | |
| 健康保険被保険者住所変更届 | 記入例 | A4 |
| 氏名変更（訂正）届兼住所変更届（事業所に加入している被保険者専用） | A4 | |
| 氏名変更（訂正）届兼住所変更届（任意継続・特例退職被保険者専用） | A4 | |
|
被扶養者（異動）届（A4） 被扶養者（異動）届（A4） PDFの異動届で申請される場合は、印刷した異動届に必要事項をご記入いただき（押印は不要）、2部コピーを取り、必要書類を添付して、3部ご提出ください。 |
家族を扶養に入れたいとき 結婚して配偶者を入れたいとき 子どもが生まれたとき 被扶養者認定における申立書 家族を扶養から外すとき 離婚して扶養から外すとき 家族が就職して扶養から外すとき 子供が結婚して扶養から外すとき 家族が死亡したとき |
A4 |
| 任意継続被保険者資格取得申請書 | 記入例 | A4 |
| 任意継続/特例退職被保険者資格喪失申出書 | A4 | |
| 支給金口座振込依頼書 | 記入例 | A4 |
| 健康保険給付金 遺族支給申請書 | 記入例 | A4 |
| 書式 | 記入例 | 印刷サイズ |
|---|---|---|
| 出産育児一時金・出産育児付加金請求書 | 本人の記入例 家族の記入例 |
A4 |
| 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） | A4 | |
| 出産手当金・出産手当付加金請求書 | 記入例 | A3 |
| 埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金請求書 | 本人の記入例 家族の記入例 |
A4 |
| 療養費支給申請書 （装具・自費・眼鏡・弾性着衣） | A4 | |
| 療養費支給申請書（はり、きゅう、マッサージ代） | A4 | |
| 海外療養費支給申請書 | 記入例 | A4 |
| 診療内容明細書（海外） | 記入例 | A4 |
| 海外療養費調査に関わる同意書 | A4 | |
傷病手当金・傷病手当付加金請求書
|
記入例 | A3 |
| 第三者の行為・自損事故に因る傷病届 | A4 | |
| 加害者の自動車保険加入状況 | A4 | |
| 事故発生状況報告書 | A4 | |
| 念書 兼 同意書 | A4 | |
| 誓約書 | A4 | |
| 念書 兼 同意書（交通事故以外） | A4 | |
| 誓約書（交通事故以外） | A4 | |
| 事故発生状況報告書（交通事故以外） | A4 | |
健康保険特定疾病療養受領証交付申請書
|
記入例 | A4 |
| 限度額適用認定申請書 | A4 | |
| 外傷原因届 | A4 |
| 書式 | 記入例 | 印刷サイズ |
|---|---|---|
| 施設利用料の返還請求申請書兼口座振込依頼書 | A4 |
| 書式 | 記入例 | 印刷サイズ |
|---|---|---|
| コナミスポーツクラブ法人会員証作成依頼書 | A4 |
| 書式 | 記入例 | 印刷サイズ |
|---|---|---|
| 介護教室・健康教室受講申込書 | A4 | |
| 教室参加料の返還請求申請申請書 | A4 |
| 書式 | 記入例 | 印刷サイズ |
|---|---|---|
| 支給金口座振込依頼書 | 記入例 | A4 |
| 証明書等発行申請書 | 扶養家族の喪失証明書を再発行したいとき 医療費と給付金のお知らせを再発行したいとき 特例退職・任意継続の方で納付証明書を再発行したいとき |
A4 |
| 書式 | 記入例 | 印刷サイズ |
|---|---|---|
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健康保険マイナンバー届 健康保険マイナンバー届 |
A4 | |
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健康保険マイナンバー変更届 健康保険マイナンバー変更届 |
A4 |