申請手続き

書類は消えないボールペンで記入し、印鑑が必要な箇所には押印して、書類提出先を確認したうえでご提出ください。

保険証に関する手続き

書式 記入例 印刷サイズ
被保険者証「滅失届」兼「再交付」申請書 (滅失)記入例
(棄損)記入例
A4
高齢受給者証「滅失届」兼「再交付」申請書   A4
健康保険被保険者住所変更届 記入例 A4
氏名変更(訂正)届兼住所変更届(事業所に加入している被保険者専用)   A4
氏名変更(訂正)届兼住所変更届(任意継続・特例退職被保険者専用)   A4
被扶養者(異動)届 家族を扶養に入れたいとき
結婚して配偶者を入れたいとき
子どもが生まれたとき
被扶養者認定における申立書

家族を扶養から外すとき
離婚して扶養から外すとき
家族が就職して扶養から外すとき
子供が結婚して扶養から外すとき
家族が死亡したとき
A4
任意継続被保険者資格取得申請書 記入例 A4
支給金口座振込依頼書 記入例 A4
(埋葬料)遺族支給金口座振替依頼書 記入例 A4

給付に関する手続き

書式 記入例 印刷サイズ
出産育児一時金・出産育児付加金請求書 本人の記入例
家族の記入例
A4
出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)   A4
出産手当金・出産手当付加金請求書 記入例 A3
埋葬料(費)・埋葬料(費)付加金請求書 本人の記入例
家族の記入例
A4
療養費支給申請書 (装具・自費・眼鏡・弾性着衣)   A4
療養費支給申請書(はり、きゅう、マッサージ代)   A4
施術内容(領収)明細書(はり・きゅう用)   A4
施術内容(領収)明細書(あんま・マッサージ用)   A4
海外療養費支給申請書 記入例 A4
診療内容明細書 記入例 A4
傷病手当金・傷病手当付加金請求書
  • ※申請書は加入している各事業所(特退・任継は健康保険組合)からお取り寄せください。
記入例 A3
第三者の行為・自損事故に因る傷病届   A4
加害者の自動車保険加入状況   A4
事故発生状況報告書   A4
念書 兼 同意書   A4
誓約書   A4
限度額適用認定申請書   A4
念書 兼 同意書(交通事故以外)   A4
誓約書(交通事故以外)   A4
事故発生状況報告書(交通事故以外)   A4

保養施設等に関する手続き

書式 記入例 印刷サイズ
直営・借り上げ保養施設 専用利用申込書 兼 利用許可書

※伊東・河口湖保養所利用において、食物アレルギー対応が必要な方は以下を必ずお読みいただきあらかじめご了承のうえ、お申し込みください。
食物アレルギー対応について

  A4
施設利用料の返還請求申請書兼口座振込依頼書   A4

スポーツクラブに関する手続き

書式 記入例 印刷サイズ
コナミスポーツクラブ法人会員証作成依頼書   A4
JOYFIT法人会員証明書   A4

介護教室・健康教室に関する手続き

書式 記入例 印刷サイズ
介護教室・健康教室受講申込書   A4
教室参加料の返還請求申請申請書   A4

その他の手続き

書式 記入例 印刷サイズ
支給金口座振込依頼書 記入例 A4
証明書等発行申請書 扶養家族の喪失証明書を再発行したいとき
医療費と給付金のお知らせを再発行したいとき
特例退職・任意継続の方で納付証明書を再発行したいとき
A4
インフルエンザ予防接種補助金申請書   A4