申請手続き

他人の行為により病気やけがをしたとき

自動車事故など他人の加害行為が原因で病気やけがをしたとき、健康保険で治療を受けることができますが、その場合、できるだけすみやかに「第三者の行為による傷病届」を提出してください。
書類は消えないボールペンで記入し、印鑑が必要な箇所には押印して、書類提出先を確認したうえでご提出ください。

交通事故にあったら

内容
  • ※必ずすみやかに当組合に連絡してください。
  • ※提出にあたっては、この説明書を読んでから申請してください。
  • ※自損事故の場合は「1.」と「3.」のみ提出してください。
必要書類 1. 第三者の行為・自損事故に因る傷病届
2. 加害者の自動車保険加入状況
3. 事故発生状況報告書
4. 念書 兼 同意書
5. 誓約書
印刷サイズ A4
【添付書類】
  • 交通事故証明書をお取り寄せの上、添付してください。
提出期限 すみやかに
対象者
  • 交通事故が原因のけがなどの治療に、健康保険を使った被保険者・被扶養者
お問合せ先 健康保険組合

他人の加害行為により病気やけがをしたとき

内容
  • ※必ずすみやかに当組合に連絡してください。
必要書類 1. 第三者の行為・自損事故に因る傷病届
2. 念書 兼 同意書(交通事故以外)
3. 誓約書(交通事故以外)
4. 事故発生状況報告書(交通事故以外)
印刷サイズ A4
【添付書類】
  • ※後日、追加で書類の提出を求めることがあります。
提出期限 すみやかに
対象者 交通事故以外の第三者の行為が原因のけがなどの治療に、健康保険を使った被保険者・被扶養者
お問合せ先 健康保険組合