自動車事故など他人の加害行為が原因で病気やけがをしたとき、健康保険で治療を受けることができますが、その場合、できるだけすみやかに「第三者の行為による傷病届」を提出してください。
書類は消えないボールペンで記入し、印鑑が必要な箇所には押印して、書類提出先を確認したうえでご提出ください。
内容 |
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必要書類 |
1. 第三者の行為・自損事故に因る傷病届 2. 加害者の自動車保険加入状況 3. 事故発生状況報告書 4. 念書 兼 同意書 5. 誓約書 |
印刷サイズ | A4 |
【添付書類】
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提出期限 | すみやかに | ||
対象者 |
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お問合せ先 | 健康保険組合 |
内容 |
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必要書類 |
1. 第三者の行為・自損事故に因る傷病届 2. 念書 兼 同意書(交通事故以外) 3. 誓約書(交通事故以外) 4. 事故発生状況報告書(交通事故以外) |
印刷サイズ | A4 |
【添付書類】
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提出期限 | すみやかに | ||
対象者 | 交通事故以外の第三者の行為が原因のけがなどの治療に、健康保険を使った被保険者・被扶養者 | ||
お問合せ先 | 健康保険組合 |